FORM pengaduan

Nama

No. KTP

Pekerjaan

Alamat

No. Hp

atas dasar

Kategori produk

jenis produk

Detail aduan

* Isi detail aduan dengan format : detail rincian alat jika tidak tercantum pada kolom jenis produk, Lokasi kejadian (toko, rumah, dll), detail rincian alasan / tujuan penggunaan alkes, permasalahan

maksimal unggah file = 1.91 Mb

Photo KTP

Unggah Photo KTP / Kartu identitas lain

swa photo

Unggah Photo Selfie dengan sambil memegang KTP / Kartu identitas lain

photo produk

Unggah Photo Alat Kesehatan yang dilaporkan

Halaman utama